07/08/2017

Uma pesquisa realizada pelo Núcleo de Estudos em Saúde Pública e Envelhecimento da Fiocruz Minas joga luz sobre um dos distúrbios mentais mais conhecidos e discutidos na atualidade: o transtorno bipolar. O estudo, intitulado As concepções dos psiquiatras sobre o transtorno bipolar e o estigma a ele associado, teve por objetivo compreender os significados e as implicações do estigma vinculado à bipolaridade em relação aos processos sociais e sistemas de valores culturais locais. Os pesquisadores entrevistaram psiquiatras que atuam em Belo Horizonte (MG) e, com base no referencial da Antropologia Médica, fizeram a análise das respostas.  Os resultados mostraram que, embora a bipolaridade esteja menos estigmatizada atualmente,  ainda suscita questionamentos em algumas esferas da vida social, como no campo do trabalho, o que pode causar a de recusa do tratamento. Nesta entrevista, o pesquisador Adauto Clemente, que esteve à frente do estudo, fala sobre os resultados da pesquisa e traça um panorama sobre o transtorno bipolar. Para iniciar, o que é o transtorno bipolar? Quais seus principais sintomas? O transtorno bipolar se caracteriza por variações do humor que chegam a interferir significativamente nas relações, nas capacidades e na qualidade de vida dos indivíduos. As variações de humor a que estamos referindo são os estados depressivos, caracterizados principalmente por abatimento do humor ou tristeza e falta de prazer, que podem ser graduados como leves, moderados ou graves; os estados maníacos, caracterizados por exaltação do humor, que consistem na hipomania (mais leve) e na mania moderada ou grave e os estados mistos, em que teremos uma mescla de sintomas de ordem depressiva e maníaca. Tais estados, além dos sintomas-chave acima descritos, também se acompanham com frequência de alterações do sono e do apetite, alterações do ânimo/vontade e de alterações do pensamento, tais como extremo pessimismo e ideias suicidas na depressão e ideias de grandiosidade e poder nos estados maníacos. É importante frisar que as variações do humor, ou seja, estar mais ou menos animado do ponto de vista físico e/ou psíquico ao longo do tempo, constitui uma característica comum dos seres humanos e, nesse sentido, poderíamos dizer que se trata de um fenômeno normal; especialmente (mas não exclusivamente) quando podemos identificar motivadores para tais variações nas circunstâncias de vida daquele indivíduo. Por exemplo, é clara a influência que os dias mais ou menos iluminados de sol têm sobre o estado de ânimo das pessoas. Portanto, considera-se que alguém é portador do transtorno bipolar quando a recorrência de tais variações atinge uma intensidade suficiente para que possamos enquadrá-las como episódios depressivos e maníacos/hipomaníacos. De acordo com a gravidade desses estados, frequência com que ocorrem e com a presença ou não de sintomas mistos e sintomas psicóticos, teremos a classificação do transtorno bipolar em diversos subtipos, pois a indicação do tratamento e sua eficácia pode diferir de acordo com tais características. Trata-se de um transtorno que se manifesta em alguma fase específica da vida? Teria algum fator desencadeante? Quais os números (frequência na população) em relação a este transtorno? O transtorno bipolar pode se manifestar em qualquer idade e o diagnóstico é habitualmente feito na fase adulta jovem. Os primeiros episódios depressivos ou maníacos costumam ser associados a alguma circunstância de vida, como mudanças do estatuto social ou perdas, porém isso não é a regra, sendo comum que os episódios subsequentes deixem de ter relação com algum desencadeante vivencial, ocorrendo sem qualquer motivo aparente. O atraso no diagnóstico é uma situação comum, especialmente quando os primeiros episódios são depressivos, pois acabam sendo reconhecidos e tratados como uma depressão comum, sem a resposta satisfatória. Atualmente existe uma tendência a se considerar que sintomas precoces do transtorno podem se manifestar desde idades muito jovens, mesmo durante a infância ou adolescência e que, diante de uma primeira manifestação depressiva, deve-se investigar a ocorrência de tais indícios precoces para não retardar o diagnóstico do transtorno. Isso tem a relação com a pergunta sobre a frequência do transtorno bipolar. Além do estigma, dois outros aspectos sobre o transtorno bipolar foram contemplados na nossa investigação: um deles foi a evolução do próprio conceito do transtorno, cujos critérios para o diagnóstico foram sendo modificados ao longo do tempo, o que incluiu a emergência do conceito mais amplo de “espectro bipolar”, popularmente chamado de “bipolaridade”. O outro aspecto que estudamos foi a prevalência do transtorno bipolar na população geral que tradicionalmente, girava em torno de 1%.  Porém, pudemos constatar que as pesquisas passaram a registrar porcentagens progressivamente mais altas do transtorno bipolar na população geral ao longo dos últimos 30 anos. Uma das explicações para esse aumento foi a mudança nos critérios para o diagnóstico, que se tornaram mais amplos, de modo que pessoas que anteriormente receberiam outros diagnósticos psiquiátricos, passaram a ser identificadas como portadoras do transtorno bipolar. Outra explicação possível é a melhora do reconhecimento do transtorno pelos psiquiatras e por outros profissionais de saúde graças a campanhas de conscientização e à visibilidade que o transtorno adquiriu nos últimos anos. Há outras hipóteses como a de que, por algum motivo, a prevalência do transtorno esteja realmente aumentando. O transtorno bipolar já foi nomeado de psicose maníaco-depressiva, certo? Não exatamente. A psicose maníaco-depressiva foi retirada das classificações psiquiátricas oficiais a partir da década de 80, ao mesmo tempo em que se adotou o conceito de transtorno bipolar, que abarcou a maior parte dos pacientes que antes receberiam o diagnóstico de psicose maníaco-depressiva. Não existe, porém, uma correspondência direta entre essas duas condições. O transtorno bipolar é um conceito mais amplo, que inclui pacientes que antes receberiam outros diagnósticos, como algumas condições anteriormente chamadas “neuróticas”. Os termos neurose e psicose perderam a centralidade no diagnóstico e adotou-se o termo “transtorno” para nomear as diversas perturbações mentais, ou seja, não houve apenas uma mudança de nome, mas no próprio conceito. Quais seriam os principais estigmas relacionados ao transtorno bipolar? De forma geral, principais características que os entrevistados associaram aos portadores de transtorno bipolar foram a instabilidade, a imprevisibilidade, a cronicidade e o potencial de produzir danos a si mesmo ou ao próprio patrimônio durante os estados depressivos e maníacos. Porém, o estigma a que estão sujeitos dependerá do ambiente cultural em que se inserem (por exemplo, o estigma de incapacidade é prevalente no meio laboral) e vai variar de acordo com a fase do transtorno, com o tipo e gravidade dos sintomas (súbitos ou mais persistentes, presença de sintomas psicóticos associados). Em nossa cultura, pudemos observar que os estados depressivos costumam despertar mais tolerância e empatia que as manifestações maníacas, o que é menos evidente na sociedade americana, por exemplo, em que a produtividade e o consumo são mais valorizados e as condições maníacas mais bem toleradas. De acordo com os resultados da pesquisa, na concepção dos entrevistados, podemos dizer que os pacientes diagnosticados com transtorno bipolar são menos estigmatizados que no passado? Neste caso, a que se deve esta mudança? Sim. Eles consideram que houve uma atenuação do estigma em relação ao passado, o pode estar relacionado a muitos fatores; mas, na percepção deles, o abandono do rótulo de “psicótico” foi determinante. A despeito disso, eles consideram que o estigma permanece muito significativo no campo do trabalho, o que frequentemente exige dos psiquiatras intervenções diretas com intenção de proteger os portadores de transtorno bipolar de discriminações que dificultam seu ingresso e a manutenção de suas posições no mercado de trabalho. Podemos dizer que os pacientes aceitam o diagnóstico com mais naturalidade? Quais as repercussões disto no tratamento? O que é a banalização do diagnóstico apontada pelos entrevistados? Sim, os pacientes atualmente parecem aceitar bem o diagnóstico do transtorno bipolar, mas não sabemos em que medida isso repercute no tratamento, já que nem sempre existe uma relação direta entre aceitação do diagnóstico e adesão. Além disso, vários outros fatores de ordem prática interferem na adesão ao tratamento psiquiátrico. Apesar de afirmar que os pacientes hoje em dia aceitam melhor o tratamento, os entrevistados relataram várias dificuldades na condução do tratamento como, por exemplo, o comprometimento do “insight” nas fases maníaca e depressiva. A banalização é o fenômeno pelo qual os pacientes adotam o diagnóstico do transtorno bipolar para entender ou explicar suas experiências pessoais ou patológicas. Ao que parece, a redução do estigma teve como consequência levar a que portadores de outros transtornos mais estigmatizados se identifiquem como portadores de transtorno bipolar como estratégia para minimizar as discriminações que sofrem. Outro aspecto da banalização ocorre quando indivíduos atribuem ao saber psiquiátrico a explicação e a solução para características pessoais ou para problemas com que se deparam durante a vida e passam a demandar tratamento médico(medicalização), o que exige grande habilidade do profissional para evitar o expor esse indivíduos a intervenções médicas desnecessárias.  Houve alguma razão especial que os levou a optar por pesquisar o estigma do transtorno bipolar sob o ponto de vista do psiquiatra? Sim, houve algumas razões. Poderíamos elencar aqui a importância de se estudar o estigma associado aos transtornos mentais, fenômeno que tem importantes repercussões sobre a vida dos portadores e que interfere no acesso e nos resultados do tratamento. O estigma relacionado ao transtorno bipolar é menos estudado e conhecido que em outros transtornos mentais.  Nas últimas décadas, desde sua inclusão nos manuais de classificação psiquiátrica, o transtorno bipolar assumiu grande importância na pesquisa e na clínica psiquiátrica e passou a ser um dos transtornos mais discutidos e conhecidos pelo público em geral. Visando conhecer e compreender as concepções sobre o transtorno bipolar e o estigma, e limitados pela burocracia e restrições de tempo, elegemos estudar os psiquiatras porque eles constituem um elo essencial entre as concepções científicas e as concepções populares sobre as questões médicas. Ao mesmo tempo, a pesquisa deste grupo, permitiu-nos reflexões mais amplas sobre como os profissionais de saúde lidam com as dificuldades reais vivenciadas por seus pacientes e como assimilam as inovações produzidas pela ciência, transformando-as e traduzindo-as em sua atividade clínica e no relacionamento com esses pacientes.   Imagem: Jessi RM/Flickr